Zástava masivního krvácení
Život ohrožující krvácení (dále jen ŽOK) je obecně stav, při kterém je krevní ztráta masivní a rychlá anebo lokalizace krvácení přímo ohrožuje pacienta na životě (např. mozková hemoragie, krvácení do perikardu).
ŽOK je přesněji definován na základě splnění alespoň jednoho z následujících kritérií:
1. ztráta 50 % objemu krve během 3 hodin,
2. pokračující krevní ztráta přesahující 150 ml/min,
3. krevní ztráta v lokalizaci vedoucí k ohrožení životních funkcí (např. krvácení do CNS),
4. přítomnost klinických známek poruchy orgánových funkcí a tkáňové hypoperfuze (čili hemoragický šok).
Příčiny - u pacientů do 40 let jsou příčinami vedoucí k masivnímu krvácení těžká traumata. U starších pacientů je to krvácení do zažívacího traktu (vředová choroba, jícnové varixy, tumory a další). Další významnou skupinou ŽOK jsou porodnická krvácení.
Klinický obraz - krevní ztráty lze rozdělit do 4 stupňů:
1. Méně než 15 % (do 750 ml u 70 kg muže) = tyto ztráty jsou kompenzovány krví ze splanchniku, nejsou přítomny žádné abnormální příznaky s výjimkou minimální tachykardie.
2. 15 - 30 % (750 - 1500 ml u 70 kg muže) = tyto ztráty vyžadují k udržení krevního tlaku periferní vazokonstrikci. Objevuje se tachykardie, tachypnoe, kapilární návrat je delší než 2 s.
3. 30 - 40 % (1500 - 2000 ml u 70 kg muže) = manifestují se typické klinické symptomy šoku - tachykardie, pokles systolického krevního tlaku, kapilární návrat prodloužen, anxieta, zmatenost.
4. Více než 40 % (nad 2000 ml u 70 kg muže) = bezprostřední ohrožení života. Léčba musí být ofenzivní. Může vést ke ztrátě vědomí, systolický tlak je neměřitelný, pulz oslabený až nehmatný, kapilární návrat prodloužený nebo chybí, dechová frekvence přes 35/min.
Úkol: Dokážeš orientačně odhadnout ztráty krve?
U některých poranění můžeme odhadnout velikost krevní ztráty i v případě, že se nejedná o viditelné krvácení. Kalkulace jsou přibližně takové:
Iniciální posouzení pacienta s ŽOK - pouze v případě viditelného masivního zevního krvácení je bezprostřední prioritou zástava krvácení. Ve všech ostatních případech postupujeme obdobně jako u kteréhokoliv život ohrožujícího stavu pomocí algoritmu ABCDE.
Úkol: V záložce algoritmy si najdi ABCDE a nauč se ho nazpaměť.
Postup zástavy zevního krvácení - 1. Do první pomoci při stavění krvácení patří na předním místě ochrana zachránce nasazením gumových rukavic.
2. Přímá manuální komprese v místě poranění.
3. Pak aplikujeme tlakový obvaz (použijeme krycí čtverec, tlakový polštářek v podobě nerozvinutého obvazu a ovineme pod tlakem obinadlem).
4. Krvácí-li rána dále nebo dochází-li k prosakování krve přes první vrstvu tlakového obvazu, zásadně neodstraňujeme předchozí krytí a na první vrstvu navineme pod tlakem další tlakový obvaz (jako účinnou součást tlakového obvazu můžeme použít nafukovací manžetu tlakoměru).
5. Pokud jsou k dispozici, použij hemostatické obvazy.
6. Pokud se takto nepodaří krvácení zastavit, je možné použít turnikat. Zaškrcení na horní končetině provádíme na paži a na dolní končetině na stehně. Nikdy škrtidlo nepřikládáme na bérec nebo předloktí, jelikož se v těchto místech tepny nacházejí mezi dvěma kostmi. Nezapomenout zaznamenat čas aplikace turniketu.
7. Při zlomeninách stehenní kosti a bérce se používá trakční dlaha.
8. Při zlomeninách pánve se používá pánevní pás.
9. Stabilizace zlomenin a celková imobilizace.
10. Protišoková poloha s hlavou uloženou níže, vyvarujeme se jí při kraniotraumatu.
Postup zástavy vnitřního krvácení - v podmínkách PNP nelze zastavit. Hlavním úkolem zůstává stabilizace pacienta, zahájit příslušnou terapii a co nejrychleji dopravit pacienta na příslušné oddělení.
Léčba a podpora krevního oběhu - u pacienta s krevní ztrátou, který vykazuje znaky hemoragického šoku, aplikujeme bolus krystaloidu (500 - 1000 ml) s opakovanou kontrolou pulzace na periferii. Pokud i nadále přítomna hypotenze aplikujeme vazopresory (Noradrenalin). Uvažujeme o léčbě bolesti, která výrazně zhoršuje šokový stav a podání kyseliny tranexamové (Exacyl).
Úkol: Dokážeš orientačně určit výši krevního tlaku dle hmatného tepu?
Hmatný tep na a. radialis odpovídá systolickému TK 80-90 mm Hg, na a. brachialis odpovídá systolickému TK 70-80 mm Hg a na a. carotis by měl být hmatný pulz od 60 mm Hg systolického TK.
Zdroje:
MALÁSKA, J., aj. Intenzivní medicína v praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2020. ISBN: 978-80-7345-675-7.
MÁLEK, J., aj. Lékařská první pomoc v urgentních stavech. 1. vyd. Praha: Grada, 2019. ISBN: 978-80-271-0590-8.
REMEŠ, R., aj. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. ISBN: 978-80-247-4530-5.
ŠEBLOVÁ, J., aj. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 2. vyd. Praha: Grada, 2018. ISBN: 978-80-271-0596-0.