EKG pro záchranáře

Představ si situaci, kdy někoho z rodiny začne náhle bolet na hrudi. Zavoláte si na 155 a operační středisko k Vám pošle záchranáře, který neumí správně natočit 12-svodové EKG, natož číst v něm. K čemu je pak takový záchranář v praxi?

Elektrokardiogram poskytuje cenné informace při patologických stavech srdečně cévního systému. Jeho hlavní význam spočívá v diagnostice závažných poruch srdečního poruch a v diferenciální diagnostice ischemické bolesti na hrudi s obrazem elevací ST úseku (STEMI).

Připravili jsme pro Vás ty nejdůležitější části EKG v praxi záchranáře. Pojďme si je prostudovat.

Znáš správné umístění EKG elektrod?

Správné umístění elektrod EKG je důležité pro jeho správnou interpretaci. Obrázky zobrazují správné a špatné nalepení svodů. Ty se dělí na končetinové a hrudní:

končetinové:  červená (pravá horní končetina), žlutá (levá horní končetina), zelená (levá dolní končetina) a černá (pravá dolní končetina).

hrudní: C1 (4. mezižebří parasternálně vpravo), C2 (4. mezižebří parasternálně vlevo), c3 (mezi C2 a C4), C4 (5. mezižebří medioklavikulárně vlevo), c5 (5. mezižebří přední axilární čára vlevo), c6 (5. mezižebří střední axilární čára vlevo).

Jak vypadá normální křivka EKG?

EKG křivka má pro přesnější rozlišení jednotlivé vlny, kmity, segmenty a intervaly. Vlny a kmity jsou označované písmeny v posloupnosti P, Q, R, S, T. 

Každé písmeno označuje jinou část srdeční revoluce: vlna P je projevem depolarizace síní (systola síní), QRS komplex je projevem depolarizace komor (systola komor) a vlna T je záznam elektrické repolarizace komor (elektrická diastola).

Milimetrový papír a intervaly EKG

EKG křivka se zaznamenává na milimetrový papír rychlostí 25 mm/s. Posun o jeden čtvereček reprezentuje 0,04 s, velký čtverec (složen z 5 malých) má dobu posunu 0,2 s. Jakou dobu posunu bude mít 5 velkých čtverců? Správně - 1 sekundu (viz obrázek: Křivka EKG na milimetrovém papíru).

Na EKG dále rozlišujeme různé intervaly a posuzujeme jejich délku trvání:

PR interval - od začátku vlny P po začátek kmitu R. Trvá méně než 0,2 s (5 a méně čtverečků).

QRS - doba trvání intervalu je 0,12 s a méně (maximálně 3 čtverečky) = úzký komplex.

Frekvence komor - podle frekvencí zápisu komplexu QRS do velkých čtverců můžeme určit i frekvenci srdce. Jak? Spočítáme to jako 300/počet velkých čtverců mezi QRS komplexy (pokud napočítáme 5 velkých čtverců mezi QRS, tak výsledná frekvence srdce je 60 tepů za minutu. Normokardie je v rozmezí 60 až 100 tepů/min.

Ptáte se, k čemu mi tyto informace jsou? Při diagnostice závažných poruch srdečního rytmu se bez těchto informací neobejdete, 

Úkol:  Pokud nevíš nic o převodním systému srdečním, naprav to.

Nauč se hodnotit EKG v 6-ti krocích.

1. Je přítomna elektrická aktivita?

Je rozpoznatelný QRS komplex?

2. Šířka QRS?

Je úzký (< 3 mm a nebo < 3 čtverečky) = O.K.              Je široký (> 3 mm a nebo > 3 čtverečky) = patologie.

3. Pravidelnost QRS komplexu?

Normální rytmus je pravidelný. Je důležité rozlišovat pravidelně nepravidelný (A-V blokády) a nepravidelně nepravidelný (FiS).

4. Srdeční frekvence?

Jaká je frekvence? Frekvence QRS komplexu je 60 - 100 za minutu = normokardie. Bradykardie pod 60 tepů za minutu. Tachykardie nad 100 tepů za minutu. Spočítáme jako 300/počet velkých čtverců mezi QRS.

5. P vlny přítomny?

Pokud vlna P je přítomna, pak se jedná o normální sinusový rytmus. Nepřítomny = FiS nebo flutter.


6. Následuje po každé vlně P QRS?

Vlna P předchází QRS komplexu. Hodnotíme i interval mezi P a QRS komplexem. Fyziologicky do 0,2 sekundy (1 čtvereček).


Úkol: Zhodnoť tyto EKG křivky v 6-ti krocích.

Poruchy srdečního rytmu.

Pojďme se teď společně podívat na konkrétní patologie, které můžeme na EKG spatřit:

1. Pokud je NE odpovědí na otázku: Je dobře rozpoznatelný QRS komplex?, tak na EKG můžeme spatřit tyto křivky:

Fibrilace komor je míhání, kdy na EKG je vidět srdeční aktivita bez mechanické práce (QRS nahrazeno vlnami). Všechno život ohrožující stavy.

Úkol: Víš, které z těchto křivek jsou defibrilovatelné a nedefibrilovatelné rytmy?

2. Fibrilace síní = nejčastější dysrytmie ze všech. Jedná se o nepravidelný rytmus při kterém se svalová vlákna myokardu stahují nesynchronizovaně. Proto na EKG není přítomna vlna P a komplexy QRS jsou různě vzdálené.

3. Flutter síní = pravidelná síňová aktivita s vysokou frekvencí a s P vlnami, které vypadají jako zuby pily. Při síňové frekvenci nad 200/min vznikne AV blokáda, protože AV uzel není schopen všechny vzruchy. Síńový flutter může mít blokádu 2 : 1, 3 : 1 nebo 4 : 1.

4. Komorová tachykardie = pravidelná frekvence komor nad 160/min. Vzruchy se šíří svalovinou komor abnormální cestou, proto jsou komorové komplexy široké, lehce nepravidelné. Podle toho, zda je na periferii hmatný pulz, rozlišuje komorovou tachykardii s pulzem nebo bezpulzovou. 

Úkol: U jaké komorové tachykardie (pulzové nebo bezpulzové) použiješ urgentní synchronizovanou elektrickou kardioverzi a u které použiješ urgentní defibrilaci? Nevíš? Najdi si odpověď, v praxi se ti to bude hodit.

5. AV blok I. stupně = atrioventrikulární blokády jsou poruchy převodu vzruchu mezi síněmi a komorami. U prvního stupně jde o zpomalený převod vzruchu mezi síněmi a komorami s prodlouženým intervalem PQ více než 0,2 s (6-7 čtverečků, vše je pravidelně). Tento nález nezpůsobuje pacientovi žádné potíže.

6. AV blok II. stupně = jde o intermitentní přerušení převodu vzruchu ze síně na komory s intermitentním výpadkem QRS komplexu po jedné vlně P. Má dva typy: Wenckebachův a Mobitzův typ (viz obrázky). Zejména Mobitzův typ často progreduje do AV blokády III. stupně. Proto tato AV blokáda je prognosticky závažná a vyžaduje trvalou kardiostimulaci.

7. AV blok III. stupně = jde o úplné přerušení převodu vzruchu mezi síněmi a komorami. Jinými slovy - síně a komory se kontrahují vlastním rytmem nezávisle na sobě. Není žádný vztah mezi P vlnami a komplexy QRS. Léčbou je trvalá kardiostimulace.

8. Blokáda levého Tawarova raménka (BLTR) = je úplné přerušení vedení v hlavním kmeni levého Tawarova raménka. Typické charakteristiky EKG: komplex QRS rozšířený (více než o 0,12 s). V důsledku blokády jsou viditelné změny v repolarizační fázi prekardiálně vlevo a elevace úseku ST, abnormální morfologie komplexu QRS ve svodech V1 –V6. 

9. Blokáda pravého Tawarova raménka (BPTR) = jde o úplné přerušení vedení v pravém Tawarově raménku. Na EKG se obvykle soustřeďujeme na svod V1 , kde nacházíme v komplexu QRS terminální R. To znamená, že největší výchylka QRS směřuje nahoru a QRS mívá rozštěpený tvar připomínající písmeno M (oslí uši).

10. STEMI: je forma akutního infarktu, kde na EKG jsou elevace ST úseku.

Úkol: V jakých svodech je patrná elevace ST úseku?

11. Non-STEMI: je forma akutního infarktu, kde na EKG nejsou elevace ST úseku. Změny na EKG mohou být: oploštění vln T, inverze vln T, deprese úseku ST více než 1 mm alespoň ve dvou sousedních svodech.

Zdroje:

BULÍKOVÁ, T. EKG pro záchranáře nekardiology. 1. vyd. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-5307-2

Prague ICU [online]. Praha, 2021 [cit. 2024-08-30]. Dostupné z https://www.pragueicu.com/education/ecg-academy