Bolest na hrudi

Definice

Bolest lokalizovaná v oblasti hrudní stěny, za hrudní stěnou a v oblasti pletence pažního.

Hrudní bolest - v hloubce, špatně lokalizovaná, silná a svíravá. Rozděluje se na stenokardii a pleurální bolest. Stenokardii pacienti typicky lokalizují plošně za střed hrudní kosti a udávají iradiaci do krku, čelisti, ramen a horních končetin většinou po ulnární straně levé, ale někdy i pravé paže a předloktí nebo do epigastra (akutní koronární syndrom, stabilní angina pectoris, stenóza aortální chlopně, poruchy srdečního rytmu, disekce hrudní aorty, plicní embolie, anémie, primární plicní hypertenze). Pleurální bolest je píchavá bolest lokalizovaná kdekoliv na hrudníku, výrazně závislá na dýchání, kašli a poloze těla (pleuritida, pleuropneumonie, plicní embolie, plicní infarkt, nádory plic a mediastina).

Bolest v epigastriu s iradiací na hrudní stěnu - bolest obvykle lokalizovaná do subxifoidální oblasti s iradiací zad (může vycházet z myokardu, descendentní aorty, žlučníku, pankreatu, žaludku a duodena).

Příčiny - AKS (infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris), stabilní angina pectoris, aortální stenóza, muskuloskeletální bolest, perikarditida, pleuritida, plicní embolie a plicní infarkt, pneumonie, poruchy srdečního rytmu (tachyarytmie a bradyarytmie), spontánní pneumotorax, spontánní tenzní pneumotorax.

Diferenciální diagnostika - v diferenciální diagnostice se v PNP zaměřujeme především na rozlišení život ohrožujících stavů. Co ohrožuje život pacienta? Život pacienta je ohrožen, pokud jsou přítomny následující příznaky: zmatenost a agitovanost, profuzní pocení (AKS, diskce aorty, kardiogenní šok a další kritické stavy), synkopa, hypotenze, cyanóza a hyposaturace. V případě zjištění příznaků, které indikují ohrožení života pacienta, je třeba uvažovat v první řadě o diagnóze:

Akutní koronární syndrom (AKS) - diagnóza zahrnující nestabilní anginu pectoris (NAP) = ischemie myokardu bez vzniku nekrózy a akutní infarkt myokardu (AIM) = ischemie myokardu se vznikem nekrózy. Dva typy akutního infarktu myokardu: NSTEMI = infarkt myokardu bez elevací ST segmentu a STEMI = infarkt myokardu s elevací ST segmentu alespoň ve dvou sousední svodech.

Úkol: Nauč se rozpoznat na EKG akutní infarkt myokardu NSTEMI a STEMI.

Příčiny: abúzus návykových látek, anémie, aterosklerotický proces ve věnčitých tepnách, léky obsahující pseudoefedrin nebo efedrin, otrava kysličníkem uhelnatým, přetrvávající hypotenze, ruptura nestabilního aterosklerotického plátu a tvorba trombu v místě léze plátu, trombóza věnčité tepny, zásadní pro etiologii AKS je přítomnost rizikových faktorů jako diabetes mellitus, kouření, pozitivní rodinná anamnéza, obezita, mužské pohlaví a věk nad 55 let, ženy po menopauze.

Klinický obraz AKS: bolest za sternem často s iradiaci do krku, čelisti, ramen a horních končetin většinou po ulnární straně levé, ale někdy i pravé paže a předloktí nebo do epigastra. Nauzea, zvracení, pocení, úzkost, dušnost,  slabost., známky srdečního selhání.

Iniciální opatření v PNP: rychlá anamnéza (rodinná, existující onemocnění, alergie, abúzus, léky, současné obtíže, rizikové faktory), opatření ABC (dýchací cesty, dýchaní, cirkulace), fyzikální vyšetření (TK, SF, DF, SpO2 a 12svodobé EKG), vyšetření jednotlivých orgánových systémů, oxygenoterapie, i. v. přístup.

Léčba AKS v PNP: Nitráty - Isoket spray nastříkat 2krát pod jazyk (kontraindikací je hypotenze TK < 90 mm Hg), u nestabilní anginy pectoris se uleví do 5 minut, u NSTEMI a STEMI nitráty nezabírají. ASA - acylpyrin 400 mg rozkousat nebo Kardegic 300-500 mg i. v. Antikoagulační- heparin 80-100 IU/kg. Analgetika - morfin 5-15 mg i. v. V případě komplikací příslušná opatření - diuretika (při známkách levostranného srdečního selhávání), dočasná kardiostimulace, elektrická kardioverze, defibrilace, KPR).

Směrování pacienta: s NAP a NSTEMI do nejbližšího zdravotnického zařízení. Pokud má pacient STEMI transport do kardiocentra k provedení PCI.

Závažné arytmie - jsou poruchy srdečního rytmu vyvolané frekvencí a/nebo nepravidelností srdeční činnosti. Diagnóza zahrnuje bradykardie = srdeční frekvence pod 60/min a tachykardie = srdeční frekvence přes 100/min.

Příčiny: adrenergní stimul, ischemie, onemocnění převodního systému, léky, mechanické stimuly, elektrolyty.

V PNP léčíme pouze ty arytmie, které jsou hemodynamicky nestabilní a/nebo ohrožují pacienta na životě! Mezi příznaky hemodynamické nestability se řadí bezvědomí, bolesti na hrudi, dušnost, systolický tlak pod 90 mm Hg, tepová frekvence nad 200/min, těžká bradykardie 40/min, srdeční insuficience, prekolapsový stav, synkopa.

Prostředky léčby v PNP: k léčbě srdečních arytmií využíváme vagové manévry (masáž karotického sinu, Valsalvův manévr), farmakoterapie (antiarytmika) a elektroimpulzní terapie (kardioverze, kardiostimulace a defibrilace).

Akutní srdeční selhání (ASS) - je možno rozdělit na levostranné a pravostranné.

Plicní embolie - stav způsobený uzávěrem plicních cév, nejčastěji trombem a to z hlubokých žil dolních končetin. Diagnóza zahrnuje masivní plicní embolii, submasivní plicní embolii a malou plicní embolii.

Příčiny: chirurgický nebo ortopedický výkon (např. náhrada kyčelního nebo kolenního kloubu), těhotenství, prodělaná hluboká žilní trombóza v anamnéze, přítomnost nádorového onemocnění, obezita, kouření, hormonální terapie.

Klinický obraz: Dušnost, pleurální bolest, tachypnoe, pocení, zvýšená teplota nebo horečka, kašel, tachykardie, hypotenze, synkopa, fibrilace síní, otok DK, cyanóza DK.

Iniciální opatření v PNP: rychlá anamnéza (rodinná, existující onemocnění, alergie, abúzus, léky, současné obtíže, přítomnost rizikových faktorů žilní tromboembolie jako je stav po operaci, fraktury DK, maligní nádory břicha/pánve, pokročilé nádorové onemocnění, stav po prokázané tromboembolické příhodě), opatření ABC (dýchací cesty, dýchaní, cirkulace), fyzikální vyšetření (TK, SF, DF, SpO2, 12svodobé EKG), vyšetření jednotlivých orgánových systémů, oxygenoterapie, i. v. přístup.

Léčba PE v PNP: Antikoagulace - heparin 80 IU/kg i. v. Trombolýza - ta se provádí při fulminantním průběhu PE vedoucí k zástavě oběhu a následné neodkladné resuscitaci. Podání účinné látky altepláza (Actilyse) prodlužuje resuscitační dobu minimálně na 60 minut. A abychom mohli podat trombolýzu v PNP, musí být splněna všechna indikační kritéria: věk 18-70 let, zástava oběhu byla spatřená nebo slyšená svědky nebo vznikla v přítomnosti posádky ZZS, vzniku NZO předcházela zhoršující se dušnost u pacienta bez známého plicního onemocnění (není léčen pro astma/CHOPN nebo neznámá anamnéza), prvním monitorovaným rytmem po vzniku zástavy oběhu je PEA a dosud nedošlo k setrvalému ROSC.

Pneumotorax - přítomnost vzduchu v pleurálním prostoru s kolapsem plíce. Důležitou variantu tvoří tzv. tenzní pneumotorax, jenž je emergentní život ohrožující stav. 

Příčiny: onemocnění dýchacích cest (astma, CHOPN), infekce (pneumonie, TBC, Covid-19), nádorová onemocnění, trauma (po pádu, autonehoda), plicní infarkt.

Klinický obraz: závisí na těchto faktorech - věk, přítomnost komorbidit, rozsah PNO, funkční stav plic. Nejčastější příznaky jsou dušnost, bolest na hrudi (může imitovat bolesti koronární etiologie), suchý dráždivý kašel, podkožní emfyzém jdou z oblasti krku na hrudník a hlavu.

Iniciální opatření v PNP: rychlá anamnéza (rodinná, existující onemocnění, alergie, abúzus, léky, současné obtíže, opatření ABC (dýchací cesty, dýchaní, cirkulace), fyzikální vyšetření (TK, SF, DF, SpO2, 12svodobé EKG), vyšetření jednotlivých orgánových systémů, oxygenoterapie, i. v. přístup.

Léčba PNO v PNP: i. v. krystaloidy. Pacient, který je hemodynamicky nestabilní a je u něj velké podezření na tenzní PNO, vyžaduje okamžité provedení hrudní drenáže.

Zdroje:

Česká resuscitační rada [online]. Praha, 2010 [cit. 2024-09-01]. Dostupné z https://www.resuscitace.cz/ke-stazeni

MALÁSKA, J., aj. Intenzivní medicína v praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2020. ISBN: 978-80-7345-675-7.

POLÁK, M. Urgentní příjem - nejčastější znaky, příznaky a nemoci na oddělení urgentní příjmu. 3. vyd. Praha: Grada, 2023. ISBN: 978-80-271-3506-6.

REMEŠ, R., aj. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. 1. vyd. Praha: Grada, 2013. ISBN: 978-80-247-4530-5.

ŠEBLOVÁ, J., aj. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 2. vyd. Praha: Grada, 2018. ISBN: 978-80-271-0596-0.

VACHEK, J., aj. Akutní stavy ve vnitřním lékařství. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2022. ISBN: 978-80-7345-746-4.